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胆结石的治疗方法
发布日期:2014-5-4   浏览次数:1314

治疗

1、无症状的胆结石

区别无症状和有症状的胆结石有时很困难,因为症状有时很轻,且每个人的敏感程度不一。尽管胆结石的并发症可以通过上述标准诊断,但对于可疑有上腹痛和消化不良症状的患者来说,很难确认症状是否和胆结石有关。

有研究表明,有典型胆绞痛的患者经胆囊切除术后,90%症状缓解,说明胆绞痛能可靠提示胆结石的存在;70%的上腹痛患者(对疼痛强度和持续时间无限制)行胆囊切除术后,能缓解症状;只有55%的消化不良患者切除胆囊后症状缓解,提示大部分患者出现的疑似上腹痛和消化不良症状可能与胆囊结石无关。

尚无证据表明,改变生活方式,如减少脂肪摄入量、增大运动量能降低或防止症状的产生。暂不推荐对无症状的胆结石患者采取治疗方式(不论是胆固醇结石、胆色素结石、还是混合结石),除非胆囊已经瓷化(因其与胆囊癌存在一定关系)。尽管这仍有争议,但出于手术干预后产生并发症的考虑,对无症状胆结石患者不建议手术。

如果无症状的胆结石患者正好需要做较大的腹部手术,推荐其同时行胆囊切除术似乎是合理的,因为术后产生的粘连将会导致将来需要行胆囊切除术时操作困难。然而,并没有RCT或系统评价支持上述建议。

2、有症状的胆结石

胆囊切除是治疗胆囊结石的主要方法。RCT、系统评价和队列研究显示,体外震波碎石法和熊去氧胆酸的治愈率较低。27%使用熊去氧胆酸治疗胆结石的患者结石溶解,55%谨慎选择的采用体外微波碎石的患者结石消失。

虽然某些患者用上述方法能消除结石,但结石的复发率依然很高,4年内达40%以上。服用熊去氧胆酸三月后,26%患者未再发胆绞痛,安慰剂组的比例为33%,另外,大约2%服用熊去氧胆酸的患者产生了并发症,这与未服用药物治疗的患者每年并发症发生率相近。

对于全身状况不允许行胆囊切除术的患者来说,经皮胆囊造口术(在影像检查引导下将胆汁暂时性地通过导管引流至体外)可能起应急作用,尽管有系统评价显示,经皮胆囊造口术的应用价值并不明确。一旦患者全身状况改善,可考虑行胆囊切除术。

有RCT表明,对于一小部分症状无反复发作的患者来说,谨慎观察也许可以避免手术,但谁也不能预测哪些患者会反复发作。

3、胆囊切除术的利弊

尽管胆囊切除术是一个相对安全的操作,几乎无严重并发症,但可能存在长期并发症。术后短期死亡率为0%-0.3%,以往认为0.5%的患者会发生胆道损伤, 瑞典胆结石手术和ERCP注册处关于50000例患者的数据表明,2005年至2010年行胆囊切除术的患者中,有1.5%发生胆道损伤,这其中 1/5(0.3%)的损伤包括胆道局部或完全离断,胆道损伤患者的一年死亡率显著高于无胆道损伤患者。

胆囊切除术常在腹腔镜下进行,因其具有住院时间短、痛苦小、康复早、疤痕小等优点。胆囊切除术后,小部分患者可能出现脂肪不耐受,因而常推荐此类患者进行低脂饮食,然而,尚无证据表明低脂饮食的确切作用。

对于有症状的胆结石、胆总管结石患者,治疗方案的选择包括开腹胆囊切除术+胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术+内镜下括约肌切开术(术前、术中、术后)。

一项系统评价显示,内镜下括约肌切开术和腹腔镜下胆总管探查术两者间结石取出率无差异,但两者住院时间之间的比较结果不一致。

4、手术的最佳时间

对于不同适应证的手术时间仍有争议。在发作胆绞痛的患者中,尽管有可能受医疗资源的限制(有些外科医生也可能会建议某些患者先减肥再施行手术),但没有任何医学理由能够推迟手术。

一项RCT比较了入院24小时内进行手术和平均等待4个月后再进行手术的患者并发症的发生率及住院时间,结果表明,后者并发症的发生率明显上升(0% VS 22.5%),住院时间也延长(后者平均比前者多1天)。

急性胆囊炎患者行胆囊切除术的最佳手术时间也备受争议。传统观点认为,最好让炎症稳定至少6周以后再行胆囊切除术。相关的系统评价显示,自症状发生1周内进行手术治疗能防止在等待手术过程中更严重并发症的发生。早期LC能平均减少4天的住院时间且不增加手术并发症的发生率(每组为5%-6%)及需转开腹手术的发生率(每组大约20%)。

等待手术过程中,尽管患者大多数并发症为急性胆囊炎复发或不缓解,但仍然有可能产生疼痛时间延长、胰腺炎和梗阻性黄疸。一项RCT研究显示,患者发作7-45天后行LC的并发症发生率是早期行手术治疗的2-3倍,因而不建议在此期间内行手术治疗。

对于并发轻度急性胰腺炎(无器官功能障碍或局部并发症)患者来说,一项系统评价(只包含一个小样本量RCT)显示,尽早进行手术(而不是等待症状缓解、血化验指标恢复正常)能平均减少1天的住院时间。

有专家表示,重症胰腺炎可能要在发病48小时后才显示,而在48小时内对重症胰腺炎患者进行手术治疗是有害的。延迟48小时再行手术可以解决这个矛盾。早期行胆囊切除术不适合用于急性重症胰腺炎和妊娠患者,仍需更多研究寻求解决方案。

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